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Dissection Aortique : Symptômes, Scanner et Traitement au Maroc

La dissection aortique est une urgence cardiovasculaire qui menace immédiatement le pronostic vital. Cette pathologie survient lorsqu’une déchirure se forme dans la paroi de l’aorte, créant un faux chenal où le sang s’infiltre. Sans diagnostic rapide par scanner et traitement approprié, la mortalité augmente de 2% chaque heure.

Au Maroc, les services d’imagerie médicale et les unités de cardiologie sont équipés pour diagnostiquer et prendre en charge cette urgence vitale. Reconnaître les symptômes et agir rapidement peut sauver une vie.

Table des Matières

Qu’est-ce qu’une Dissection Aortique ?

Comprendre la Pathologie

L’aorte est la plus grande artère du corps humain. Elle part du cœur et distribue le sang oxygéné vers tous les organes. La dissection aortique se produit quand :

Une déchirure apparaît dans la tunique interne de la paroi aortique
Le sang pénètre entre les différentes couches de la paroi
Un faux canal se crée parallèlement au canal normal
La circulation sanguine vers les organes peut être compromise

Imaginez un tuyau sous pression dont la paroi se sépare en deux couches. Le sang circule alors dans deux canaux au lieu d’un seul, fragilisant dangereusement l’artère.

Données épidémiologiques :

Incidence : 3 à 6 cas pour 100 000 habitants par an
Deux fois plus fréquente chez les hommes
Âge moyen de survenue : 60-70 ans
Plus de 40% des patients décèdent immédiatement sans traitement

Classification : Type A et Type B

La classification de Stanford distingue deux types de dissection aortique selon leur localisation :

Dissection de Type A (la plus grave) :

Touche l’aorte ascendante, près du cœur
Représente 60% des cas
Nécessite une chirurgie cardiaque urgente
Mortalité de 50% dans les 48 heures sans intervention
Peut provoquer une tamponnade cardiaque ou un infarctus

Dissection de Type B :

Débute après l’artère sous-clavière gauche
Représente 40% des cas
Traitement médical souvent suffisant
Peut nécessiter une intervention endovasculaire
Pronostic généralement meilleur que le Type A

Cette classification est fondamentale car elle détermine l’urgence et le type de traitement à appliquer.

Symptômes d’Urgence : Quand Consulter Immédiatement ?

Le Signe d’Alerte Principal

Le symptôme caractéristique de la dissection aortique est une douleur thoracique brutale et intense décrite comme :

Apparition soudaine, comme un coup de poignard
Intensité maximale dès les premières secondes
Sensation de déchirure ou d’arrachement
Localisation thoracique irradiant vers le dos entre les omoplates
Différente d’une douleur d’infarctus (qui est progressive)

Cette douleur constitue une urgence absolue. Appelez immédiatement le 141 (SAMU) ou rendez-vous aux urgences.

Symptômes Associés

D’autres signes cliniques peuvent accompagner la douleur thoracique :

Manifestations cardiovasculaires :

Différence de tension artérielle entre les deux bras (>20 mmHg)
Pouls faible ou absent dans un membre
Palpitations cardiaques
Essoufflement sévère
Sueurs froides profuses

Signes neurologiques :

Évanouissement ou syncope
Confusion mentale
Difficulté à parler (dysarthrie)
Faiblesse ou paralysie d’un côté du corps
Perte de conscience

Douleur migratrice :

La douleur peut descendre le long du trajet de l’aorte
Thorax → dos → abdomen → jambes
Cette migration suggère l’extension de la dissection

Symptômes digestifs (Type B) :

Douleur abdominale intense
Nausées et vomissements
Diarrhée sanglante (ischémie intestinale)

Facteurs de Risque

Certaines conditions augmentent significativement le risque de développer une dissection aortique :

Facteurs cardiovasculaires :

Hypertension artérielle non contrôlée (facteur principal chez 70% des patients)
Athérosclérose avancée
Anévrisme aortique préexistant
Valvulopathie aortique (bicuspidie)

Maladies génétiques du tissu conjonctif :

Syndrome de Marfan
Syndrome d’Ehlers-Danlos type vasculaire
Syndrome de Turner
Syndrome de Loeys-Dietz

Facteurs comportementaux :

Tabagisme actif
Consommation de cocaïne ou amphétamines
Haltérophilie ou efforts physiques intenses
Traumatisme thoracique violent (accident de voiture)

Situations particulières :

Grossesse (troisième trimestre et post-partum)
Âge avancé (>60 ans)
Chirurgie cardiaque antérieure
Cathétérisme cardiaque récent

Au Maroc, l’hypertension artérielle touche près de 30% de la population adulte, constituant un facteur de risque majeur nécessitant un dépistage et un contrôle rigoureux.

Diagnostic : Le Scanner Aortique (Angio-Scanner)

Pourquoi le Scanner est l’Examen de Référence

L’angioscanner thoracique (ou angio-TDM) est devenu l’examen diagnostique de choix pour la dissection aortique en raison de :

Avantages décisifs :

Rapidité d’exécution : 10-15 minutes seulement
Sensibilité diagnostique >95%
Spécificité >98%
Visualisation complète de l’aorte thoracique et abdominale
Identification précise du type de dissection (A ou B)
Détection des complications (hémopéricarde, ischémie organique)
Disponibilité 24h/24 dans les structures hospitalières marocaines

Le scanner avec injection de produit de contraste iodé permet de visualiser clairement :

La porte d’entrée de la dissection (déchirure intimale)
L’extension de la dissection le long de l’aorte
Le vrai et le faux chenal
La perfusion des branches artérielles
Les complications associées

Déroulement de l’Examen Scanner

Préparation avant le scanner :

Jeûne de 4 à 6 heures recommandé
Informer le radiologue de toute allergie à l’iode
Signaler les problèmes rénaux (créatinine élevée)
Retirer bijoux et objets métalliques
Enlever les vêtements contenant du métal

Contre-indications à vérifier :

Allergie sévère aux produits de contraste iodés
Insuffisance rénale sévère (clairance <30 ml/min)
Grossesse (alternative IRM si possible)
Hyperthyroïdie non traitée

Étapes de l’examen :

Installation (2 minutes)
- Vous êtes allongé sur le dos sur la table d’examen
- Mise en place d’une perfusion au pli du coude
- Positionnement des bras au-dessus de la tête
Acquisition sans injection (1 minute)
- Premières images de référence
- Détection d’éventuelles calcifications
Injection du produit de contraste (30 secondes)
- Injection automatique par la perfusion
- Sensation de chaleur normale dans tout le corps
- Possible goût métallique dans la bouche
Acquisition avec contraste (2-3 minutes)
- La table se déplace à travers l’anneau du scanner
- Vous devez rester immobile et retenir votre respiration quelques secondes
- Aucune douleur pendant l’examen
Finalisation (2 minutes)
- Retrait de la perfusion
- Surveillance de 15 minutes en salle d’attente

Après l’examen :

Boire abondamment (1,5 à 2 litres d’eau) pour éliminer le produit de contraste
Reprendre une alimentation normale
Résultats disponibles en urgence : 30 minutes à 2 heures
Le radiologue interprète les images et rédige le compte-rendu

Autres Modalités d’Imagerie

D’autres examens peuvent être utilisés selon les situations :

Échocardiographie transoesophagienne (ETO) :

Sonde échographique introduite par l’œsophage
Excellente visualisation de l’aorte ascendante
Sensibilité >98% pour les dissections de Type A
Nécessite une sédation légère
Peut être réalisée au lit du patient en réanimation
Durée : 15-20 minutes

IRM cardiaque et aortique :

Très haute résolution spatiale
Aucune radiation ionisante
Excellente pour le suivi à long terme
Inconvénient : durée longue (45-60 minutes)
Moins disponible en urgence au Maroc
Contre-indiquée si pacemaker non compatible

Radiographie thoracique :

Premier examen parfois réalisé aux urgences
Peut montrer un élargissement du médiastin
Sensibilité faible (60-70%)
Ne permet pas le diagnostic de certitude
Oriente vers des examens complémentaires

Échographie cardiaque transthoracique :

Examen de première intention accessible
Peut détecter un épanchement péricardique
Visualisation limitée de l’aorte thoracique descendante
Complément utile mais insuffisant seul

Traitement de la Dissection Aortique

Prise en Charge Initiale aux Urgences

Dès le diagnostic de dissection aortique confirmé par scanner, une prise en charge urgente débute :

Objectifs thérapeutiques immédiats :

Contrôle tensionnel strict
- Objectif : tension artérielle systolique entre 100-120 mmHg
- Utilisation de bêta-bloquants intraveineux en première intention
- Association d’antihypertenseurs si nécessaire
- Réduction de la force de contraction cardiaque
Analgésie puissante
- Morphine intraveineuse pour soulager la douleur intense
- La douleur augmente la tension artérielle
- Réévaluation régulière de l’intensité douloureuse
Surveillance continue
- Transfert immédiat en unité de soins intensifs
- Monitoring cardiaque permanent
- Mesure de la tension artérielle aux deux bras
- Surveillance neurologique horaire
- Bilan sanguin complet (troponine, créatinine, hémoglobine)

Médicaments utilisés en urgence :

Labétalol ou esmolol (bêta-bloquants IV)
Nitroprussiate de sodium (vasodilatateur)
Nicardipine (inhibiteur calcique)
Morphine (analgésique opioïde)

Traitement Chirurgical du Type A

La dissection aortique de Type A nécessite une chirurgie cardiaque en urgence absolue.

Pourquoi la chirurgie est indispensable :

Risque de rupture aortique dans le péricarde (tamponnade)
Risque d’insuffisance aortique aiguë massive
Risque d’extension vers les artères coronaires (infarctus)
Mortalité de 1-2% par heure sans intervention
Pronostic catastrophique sans chirurgie (>90% de mortalité à 3 mois)

Technique chirurgicale :

Remplacement de l’aorte ascendante :

Sternotomie médiane (ouverture du sternum)
Mise en place d’une circulation extracorporelle (CEC)
Arrêt cardiaque provoqué et refroidissement du patient
Résection de la portion d’aorte disséquée
Remplacement par une prothèse synthétique en Dacron
Réimplantation de la valve aortique si nécessaire
Durée opératoire : 4 à 8 heures

Complications possibles de la chirurgie :

Saignement postopératoire nécessitant une reprise
Accident vasculaire cérébral (2-10% des cas)
Insuffisance rénale temporaire
Infection de la prothèse (rare)
Troubles du rythme cardiaque

Pronostic chirurgical :

Mortalité opératoire : 15-25% selon les centres
Taux de survie à 1 an : 75-85%
Taux de survie à 5 ans : 60-75%
Amélioration constante des résultats avec l’expérience

Au Maroc, cette chirurgie est réalisée dans :

Les services de chirurgie cardiovasculaire des CHU (Rabat, Casablanca, Fès, Marrakech)
Certaines cliniques privées spécialisées disposant d’un plateau technique adapté
Les équipes marocaines ont développé une expertise reconnue dans ce domaine

Récupération postopératoire :

Séjour en réanimation : 3-7 jours
Hospitalisation totale : 10-21 jours
Convalescence à domicile : 2-3 mois
Reprise progressive des activités
Kinésithérapie respiratoire et cardiaque

Traitement du Type B : Médical ou Endovasculaire

La dissection aortique de Type B bénéficie généralement d’un traitement médical initial, sauf complications.

Traitement médical (Type B non compliqué) :

Principes du traitement conservateur :

Hospitalisation en soins intensifs : 5-10 jours
Contrôle tensionnel strict par médicaments intraveineux puis oraux
Objectif : tension <120/80 mmHg et fréquence cardiaque <60 bpm
Surveillance scanner à 24h, 48h et 7 jours
Taux de succès : 70-80% sans nécessité d’intervention

Protocole médicamenteux :

Bêta-bloquants en première ligne (métoprolol, bisoprolol)
Inhibiteurs calciques (amlodipine, nicardipine)
IEC ou ARA2 (ramipril, valsartan)
Statines pour stabilisation de la plaque d’athérome
Traitement antalgique adapté

Complications nécessitant une intervention :

Extension de la dissection malgré le traitement
Douleur persistante ou récidivante
Mauvaise perfusion d’un organe (rein, intestin, membre)
Augmentation du diamètre aortique >55-60 mm
Rupture aortique imminente ou avérée

Traitement endovasculaire TEVAR :

Le TEVAR (Thoracic EndoVascular Aortic Repair) est une technique mini-invasive qui consiste à :

Principe de la procédure :

Ponction de l’artère fémorale au pli de l’aine
Introduction d’une endoprothèse (stent couvert) par cathétérisme
Déploiement du stent dans l’aorte thoracique
Fermeture de la porte d’entrée de la dissection
Redirection du flux sanguin dans le vrai chenal
Aucune ouverture du thorax nécessaire

Avantages du TEVAR :

Intervention moins invasive que la chirurgie ouverte
Anesthésie générale ou locorégionale
Durée d’intervention : 2-3 heures
Récupération plus rapide (5-7 jours d’hospitalisation)
Reprise des activités en 3-4 semaines
Mortalité opératoire <5%

Disponibilité au Maroc :

Technique disponible dans plusieurs centres spécialisés
Nécessite un radiologue interventionnel expérimenté
Équipement de radiologie interventionnelle moderne requis
Coût généralement partiellement couvert par l’assurance maladie

Suivi après TEVAR :

Scanner de contrôle à 1 mois, 6 mois, puis annuel
Surveillance des endofuites (fuite autour du stent)
Traitement médical poursuivi à vie
Possible réintervention si complications (5-10% des cas)

Suivi Médical à Long Terme

Surveillance Radiologique Obligatoire

Après une dissection aortique, un suivi radiologique régulier est indispensable toute la vie.

Protocole de surveillance standard :

Première année :

Scanner thoraco-abdominal à 1 mois post-traitement
Scanner à 3 mois
Scanner à 6 mois
Scanner à 12 mois
Échocardiographie tous les 3 mois

Après la première année :

Scanner ou IRM annuel à vie
Échocardiographie transthoracique tous les 6-12 mois
Scanner supplémentaire si symptômes
Consultation cardiologique semestrielle

Objectifs de la surveillance :

Détecter une nouvelle dissection ou extension
Surveiller l’évolution du diamètre aortique
Identifier une dilatation anévrismale (>55 mm)
Vérifier l’intégrité des prothèses chirurgicales ou endoprothèses
Adapter le traitement préventif

Signes d’alerte justifiant un scanner urgent :

Réapparition d’une douleur thoracique ou dorsale
Nouvelle douleur abdominale intense
Malaise ou syncope
Essoufflement inhabituel
Différence de tension artérielle entre les bras

Traitement Médicamenteux Permanent

Tous les patients ayant présenté une dissection aortique doivent prendre un traitement médical à vie.

Médicaments essentiels :

1. Bêta-bloquants (priorité absolue) :

Exemples : bisoprolol, métoprolol, carvédilol
Réduisent la pression artérielle et la force de contraction cardiaque
Diminuent le stress sur la paroi aortique
Réduisent le risque de nouvelle dissection de 50%
Effets secondaires : fatigue, extrémités froides, troubles érectiles

2. Antihypertenseurs complémentaires :

IEC (ramipril, périndopril) ou ARA2 (valsartan, telmisartan)
Inhibiteurs calciques (amlodipine)
Diurétiques si nécessaire
Objectif strict : <120/80 mmHg au repos

3. Statines :

Atorvastatine ou rosuvastatine
Stabilisent la plaque d’athérome
Effet anti-inflammatoire sur la paroi artérielle
Objectif : LDL-cholestérol <0,7 g/L

4. Antiagrégants plaquettaires :

Aspirine 75-100 mg/jour
Si athérosclérose associée ou après chirurgie

Observance thérapeutique cruciale :

Ne jamais interrompre le traitement sans avis médical
L’arrêt des bêta-bloquants augmente le risque de récidive
Prise quotidienne à heures régulières
Renouvellement anticipé des ordonnances

Remboursement au Maroc :

CNOPS : remboursement de 70-90% selon le régime
CNSS : couverture des médicaments de l’ALD (Affection Longue Durée)
Mutuelle complémentaire recommandée pour le reste à charge

Modifications du Mode de Vie

La vie après une dissection aortique nécessite des adaptations permanentes.

Contrôle tensionnel quotidien :

Mesure de la tension artérielle 2 fois par jour (matin et soir)
Utilisation d’un tensiomètre électronique au bras validé
Notation des valeurs dans un carnet de suivi
Consultation si tension >130/80 mmHg de façon répétée
Objectif strict : maintenir <120/80 mmHg

Alimentation adaptée :

Principes diététiques :

Régime pauvre en sel (<5 grammes/jour)
Limiter fromages, charcuteries, plats préparés
Privilégier fruits, légumes, céréales complètes
Consommer poissons gras (oméga-3) 2-3 fois/semaine
Huile d’olive comme matière grasse principale
Limiter viandes rouges et graisses saturées
Éviter alcool ou consommation très modérée

Activité physique recommandée :

Activités autorisées (après accord médical) :

Marche quotidienne 30-45 minutes
Natation légère (pas de crawl intensif)
Vélo d’appartement à intensité modérée
Yoga doux et étirements
Jardinage léger
Reprise progressive après 3 mois post-traitement

Activités INTERDITES à vie :

❌ Musculation et haltérophilie
❌ Sports de combat ou de contact
❌ Plongée sous-marine
❌ Parachutisme et sports extrêmes
❌ Soulever des charges >10-15 kg
❌ Efforts en apnée (manœuvre de Valsalva)
❌ Compétitions sportives intenses

Autres recommandations essentielles :

Arrêt définitif du tabac :

Obligation absolue, non négociable
Le tabac fragilise la paroi aortique
Consultation de tabacologie si besoin
Substituts nicotiniques autorisés

Gestion du stress :

Éviter situations de stress intense
Techniques de relaxation (respiration, méditation)
Sommeil régulier 7-8 heures/nuit
Soutien psychologique si anxiété

Précautions diverses :

Éviter températures extrêmes (sauna, hammam)
Pas de médicaments vasoconstricteurs (décongestionnants nasaux)
Interdiction absolue de cocaïne et amphétamines
Prudence avec les efforts physiques soudains (déménagement, déneigement)

Vie professionnelle :

Reprise progressive après 2-3 mois minimum
Travaux physiques à discuter avec le médecin du travail
Reconversion professionnelle parfois nécessaire
Temps partiel thérapeutique possible initialement

Voyages et déplacements :

Voyages autorisés après 3-6 mois
Emporter ordonnances et compte-rendu médical
Assurance voyage spécifique (couvrant la pathologie)
Éviter destinations sans infrastructures médicales
Connaître les hôpitaux de référence sur place

Questions Fréquentes sur la Dissection Aortique

Peut-on guérir complètement d’une dissection aortique ?

On ne guérit pas totalement d’une dissection aortique, mais on peut vivre normalement avec un suivi adapté. L’aorte reste fragilisée définitivement. Cependant, avec :

Un traitement médicamenteux strict
Un suivi radiologique régulier
Une adaptation du mode de vie
Un contrôle tensionnel optimal

L’espérance de vie peut être proche de la normale. Le taux de survie à 5 ans atteint 60-80% avec une prise en charge optimale. La qualité de vie est généralement bonne si les recommandations sont respectées.

Combien coûte un scanner aortique au Maroc ?

Le coût d’un angioscanner thoracique pour diagnostiquer une dissection aortique varie selon la structure :

Secteur public (CHU) :

Scanner thoracique avec injection : 500-800 DH
Produit de contraste inclus
Délai possible si non urgent

Secteur privé :

Scanner thoracique avec injection : 1200-2500 DH
Disponibilité immédiate 24h/24
Compte-rendu rapide

Remboursement :

CNOPS : 70-80% du tarif de référence
CNSS : prise en charge selon convention
Mutuelle complémentaire couvre le reste à charge
En urgence vitale, l’examen ne doit JAMAIS être retardé pour des raisons financières

Quelle différence entre dissection aortique et infarctus ?

Ces deux urgences cardiovasculaires présentent des différences importantes :

Infarctus du myocarde (crise cardiaque) :

Douleur thoracique d’installation progressive
Sensation de serrement, d’oppression en étau
Irradiation vers bras gauche, mâchoire
Essoufflement croissant
Sueurs, nausées

Dissection aortique :

Douleur BRUTALE et MAXIMALE d’emblée
Sensation de déchirure, d’arrachement
Irradiation vers le dos entre omoplates
Douleur pouvant migrer le long de l’aorte
Différence de tension artérielle entre les bras

Attention : les deux sont des urgences vitales absolues. Ne prenez PAS d’aspirine spontanément car elle peut aggraver une dissection aortique. Seul le médecin urgentiste peut faire le diagnostic différentiel. Appelez le 141 immédiatement.

La dissection aortique est-elle héréditaire ?

Dans environ 20% des cas, il existe un terrain génétique prédisposant. Certaines maladies du tissu conjonctif sont héréditaires :

Maladies génétiques à risque :

Syndrome de Marfan (mutation FBN1)
Syndrome d’Ehlers-Danlos vasculaire
Syndrome de Loeys-Dietz
Bicuspidie aortique familiale

Dépistage familial recommandé si :

Un parent au premier degré a présenté une dissection aortique avant 60 ans
Présence d’un syndrome de Marfan dans la famille
Antécédents familiaux d’anévrismes aortiques

Démarche de dépistage :

Consultation de génétique médicale
Échocardiographie de dépistage
Éventuellement scanner ou IRM aortique
Conseil génétique pour la descendance
Surveillance rapprochée si anomalie détectée

Peut-on avoir plusieurs dissections aortiques ?

Oui, le risque de récidive existe et justifie la surveillance à vie. Une nouvelle dissection peut survenir :

Sur un autre segment aortique :

Dissection initiale de Type B → nouvelle dissection de Type A
Extension de la dissection existante
Nouvelle déchirure à distance

Facteurs de récidive :

Mauvais contrôle tensionnel (facteur principal)
Arrêt du traitement par bêta-bloquants
Dilatation aortique progressive >55 mm
Syndrome de Marfan ou maladie génétique
Persistance du tabagisme

Prévention de la récidive :

Respect strict du traitement médicamenteux
Surveillance scanner annuelle
Contrôle tensionnel rigoureux (<120/80 mmHg)
Adaptation du mode de vie permanente

Avec un suivi optimal, le risque de nouvelle dissection est réduit à moins de 3-5% par an. La majorité des patients ne présentent qu’un seul épisode si le traitement est bien suivi.

Combien de temps dure la convalescence ?

La durée de récupération dépend du type de traitement reçu :

Après chirurgie ouverte (Type A) :

Hospitalisation : 10-21 jours
Convalescence à domicile : 2-3 mois
Reprise activités légères : 3 mois
Reprise professionnelle : 3-6 mois selon le métier
Récupération complète : 6-12 mois

Après traitement endovasculaire (TEVAR) :

Hospitalisation : 5-7 jours
Convalescence : 3-4 semaines
Reprise activités légères : 1 mois
Reprise professionnelle : 1-2 mois
Récupération complète : 3-6 mois

Après traitement médical seul (Type B non compliqué) :

Hospitalisation : 7-10 jours
Convalescence : 2-4 semaines
Reprise progressive rapide si évolution favorable

La kinésithérapie cardiaque et respiratoire accélère la récupération et améliore le pronostic à long terme.

Conclusion : L’Urgence Vitale de la Dissection Aortique

La dissection aortique est une urgence cardiovasculaire absolue où chaque minute compte. La reconnaissance rapide des symptômes et l’accès immédiat à l’imagerie par scanner peuvent sauver une vie.

Messages essentiels à retenir :

En cas de symptômes :

Douleur thoracique brutale et déchirante = urgence absolue
Appelez immédiatement le 141 (SAMU)
Ne perdez aucune minute
Le scanner confirme le diagnostic en 15 minutes
Le traitement urgent (chirurgie ou médical) sauve des vies

Après le diagnostic :

Suivi médical à vie obligatoire et non négociable
Traitement médicamenteux quotidien sans interruption
Scanner de contrôle annuel minimum
Contrôle tensionnel strict (<120/80 mmHg)
Adaptation permanente du mode de vie

Au Maroc, les structures hospitalières publiques et privées sont équipées pour prendre en charge cette urgence vitale. Les services d’imagerie médicale disposent de scanners performants disponibles 24h/24, et les équipes chirurgicales cardiovasculaires ont développé une expertise reconnue.

Avec un diagnostic rapide par scanner, un traitement adapté et un suivi rigoureux, il est possible de vivre normalement après une dissection aortique. La clé du succès repose sur trois piliers : la rapidité du diagnostic, la qualité du traitement initial, et l’observance stricte du suivi à long terme.

N’oubliez jamais : face à une douleur thoracique soudaine et intense, chaque minute compte. Votre vie en dépend. Agissez immédiatement.

Cet article est à visée informative et ne remplace pas une consultation médicale. En cas de symptômes évocateurs de dissection aortique, contactez immédiatement les urgences médicales au 141.